Mycosis

Superficial mycoses

Pityriasis versicolor (tinea versicolor)

Etiologi

pityriasis versicolor atau tinea versicolor adalah kelainan kulit yang umum, jinak, infeksi jamur superfisial yang biasanya ditandai dengan  makula hipopigmentasi atau hiperpigmentasi di dada dan punggung. Pada pasien dengan predisposisi tinea versicolor bisa terkena penyakit ini berkali-kali. Infeksinya hanya di daerah stratum korneum.

Gejala

Ada 4 bentuk yang dapat muncul akibat dari tinea versicolor:

è Tinea versicolor – bentuk 1

• Tampilan umum dari bentuk ini adalah multiple, sirkumskrip, bersisik, oval sampai lingkaran makula yang tersebar di dada, terkadang juga sampai abdomen bagian bawah, leher, dan ekstremitas proximal.
• Makula tidak menyatu, membentuk bercak dengan perubahan warna pigmen yang tidak beraturan. Nama versicolor menyatakan warnanya yang bermacam-macam.  Makulanya bisa jadi lebih gelap atau lebih terang dari daerah disekitarnya.
• Kerokan tipis pada makula dengan pisau scapel akan didapat keratin akan didapat keratin yang berlebihan jumlahnya terangkat.

è Tinea versicolor – bentuk 2

• Bentuk lain dari tinea versicolor adalah dengan distribusi yang sama sekali berbeda, pada daerah lipatan, wajah, dan ekstremitas. Bentuk tinea versicolor ini lebih sering terlihat pada orang dengan immunocompromised.
• Bentuk ini sulit dibedakan dengan infeksi lain seperti candidiasis, seborrheic dermatitis, psoriasis, erythrasma, dan infeksi dermatofita

è Tinea versicolor – bentuk 3

• Bentuk ketiga ini melibatkan folikel rambut. Biasanya terdapat di punggung, dada, atau kaki.
• Bentuk ini sulit dibedakan dengan infeksi bakteri  folikulitis
• Bentuk ini lebih sering terlihat pada orang dengan diabetes, kelembapan tinggi, terapi steroid atau antibiotika, dan terapi immunosuppresant

è Tinea versicolor – bentuk 4

• Bentuk klinis ini adalah papul multiple, 2-3 mm, monomorfik, berwarna merah sampai coklat. Pada lesi juga ada kemungkinan terdapat skuama putih.
• Lesi biasanya ditemukan di torso dan asimtomatik
• Secara histologis, ruam nya tidak hanya menunjukkan hifa dan spora pada stratum korneum, tetapi juga ada ciri yang mirip dengan dermatitis pada bagian dermis superfisialnya

Patofisiologi

Tinea versicolor disebabkan oleh adanya infeksi dari organisme dimorphic, lipoflik, dengan genus Malassezia, formalnya dikenal dengan nama Pityrosporum. Delapan spesies dikategorikan dalam klasifikasi ini, yang dimana Mlassezia globosa dan Malassezia furfur adalah spesies yang utama ditemukan pada tinea versicolor. Malassezia sangat sulit dikultur dalam laboratorium dan hanya dapat dikultur di media yang kaya asam lemak C12-C14. Malassezia normalnya dapat ditemukan di semua kulit binatang, termasuk manusia. Jamur ini dapat diisolasi pada bayi 18% dan pada orang dewasa 90-100%.

Organisme ini dapat ditemukan disemua kulit yang sehat sampai dengan penyakit kulit. Pada pasien dengan penyakit kulit, organisme ini ditemukan dengan dalam bentuk yeast dan filamen. Faktor yang menyebabkan perubahan dari dulunya saprofita menjadi parasitik, karena adanya genetis, temperatur hangat, lembap, immunosuppresion, malnutrisi, dan penyakit cushing. Peptida manusia LL-37 berperan dalam mempertahankan kulit dari infeksi jamur ini.

Meskipun malassezia termasuk dalam flora normal kulit tetapi bisa ada kemungkinan menjadi patogen. Organisme ini juga dapat menjadi faktor pendukung penyakitkulit lain seperti pityrosporum folliculitis, konfluens dan reticulate papilomatosis, seborrheic dermatitis, dan beberapa bentuk dermatitis atopik.

Faktor

Faktor yang membuat orang cenderung terkena tinea versicolor adalah:

è Hamil

è Malnutrisi

è Luka bakar

è Terapi steroid

è Supressed imune system

è Kontrasepsi

è Suhu panas

è kelembapan

Diagnosis

Tinea versicolor mempunyai penampakan klinis yang khas sehingga diagnosis biasanya dapat di tegakan tanpa melakukan pemeriksaan laboratorium

è Cahaya wood dapat digunakan untuk melihat warna tinea versicolor yang berwarna tembaga-oranye. Namun dalam beberapa kasus lesi tampak lebih gelap dari pada sekitarnya meskipun tidak berpendar

è Diagnosis dapat diperkuat dengan pemeriksaan kalium hidroksida (KOH), yang ditemukan adalah spora dengan mycelium pendek seperti spageti dan bakso sebagai tanda adanya tinea versicolor. Untuk visualisasi yang lebih baik dapat digunakan pewarnaan blue stain, parker ink, methylene blue stain, atau swartz-medrik stain pada preparat KOH. Pewarnaan kontras dengan 1% chicago sky blue 6B dan 8%KOH akan didapat sensitivitas dan spesivisitas terbaik.

è Beberapa media membutuhkan adanya kultur, meskipun kultur sulit untuk didapatkan.

Tata laksana

Pasien harus diberi tahu bahwa tinea versicolor disebabkan oleh jamur yang normal ada di kulit manusia dan tidak termasuk penyakit menular. Kulit yang terkena tidak akan menimbulkan bekas atau  perubahan pigmen yang permanen dan perubahan warna kulit akan kembali keawal setelah 1-2 bulan setelah pengobatan.

Tinea versicolor dapat diobati dengan berbagai macam obat. Obat topikal yang efektif adalah selenium sulfide, sodium sulfacetamide, ciclopiroxolamine, azole, dan alollamine antifungal. Terapi oral juga efektif untuk mengobati tinea versicolor dan biasanya dipilih pasien karena mudah dan tidak merepotkan. Obat oral tersebut adalah ketoconazole, fluconazole, dan itraconazole. Obat oral  tidak menyembuhkan tinea versicolor dengan terlalu baik dan harus diulang beberapa kali dalam setahun. Karena tinea versicolor jinak dan obat oral mempunyai efek samping, tentunya pilihan untuk memakai obat oral harus dibuat setelah menjelaskan dan memahami efek sampingnya.

Penyembuhan tinea versicolor  juga bisa digunakan asam 5-aminolevulinic pada terapi photodynamic.

 

Candidiasis

Etiologi

Jamur Candida adalah termasuk flora normal dan juga patogen. Penyebaran infeksi candida bermacam-macam bisa hanya di membran mukosa lokal sampai tersebar luas. Candidiasis parah tipikalnya berhubungan dengan status immunocompromised pasien, termasuk yang rentan terhadap patogen iatrogenic di Intensive Care Unit (ICU), atau pasien yang kondisi imunologisnya terganggu akibat dari keganasan, disfungsi organ, atau terapi immunosuppresive.

Gejala

Tanda dan gejala dari infeksi candida dapat bervariasi tergantung dari lokasi infeksinya.

è Pada wanita

• Tandanya adalah bercak putih, tebal, seperti bentuk keju. Infeksinya biasanya gatal , mengiritasi vagina, dan juga jaringan disekitarnya. Juga ada sakit saat berhubungan seksual dan buang air kecil.

è Pada bayi dan dewasa

• Candidiasis oral biasa disebut dengan sariawan. Bercak putih dan tebal pada lapisan gusi juga bisa di lidah, atau tempat lainnya di mulut. Jika plak putih itu dikerok dengan pisau atau kapas jaringan dibawahnya dapat berdarah karenannya. Sariawan ini bisa jadi menyakitkan dan membuat susah makan.
• Candida merupakan flora normal kulit tetapi menembus lapisan luar kulit dapat menyebabkan candida tumbuh dengan cepat, hal ini biasanya terjadi di area yang hangat dan lembap seperti pada area popok bayi dan lipatan kulit. Infeksi candida superfisial kulit memiliki ruam yang datar, merah, dan dikelilingi oleh papul-papul. Biasanya lesi yang lebih kecil akan ada di sekitarnya oleh karenanya disebut ‘lesi satelit’. Ruam ini bisa jadi gatal dan sakit.

è Pada orang dengan sistem imun lemah

• Infeksi candida dapat menyebar ke berbagai organ sampai menyebabkan disfungsi organ. Orang dengan sistem imun lemah karena AIDS, kemoterapi, atau kondisi lainnya dapat memicu infeksi jamur yang disebut esophagitis pada sistem gastrointestinal bagian atas. Infeksi ini hampir sama dengan sariawan tetapi tempatnya ada di esofagus. Candida esophagitis dapat menyebabkan sakit maag yang membuat sangat sakit untuk menelan sesuatu termasuk minuman. Jika infeksi ini menyebar sampai lambung maka akibatnya makanan akan diserap dengan buruk. Orang dengan kondisi ini dikhawatirkan terkena dehidrasi. Efek lain yang muncul akan ada sakit dibagian sternum, abdomen atas,  mual, dan muntah

è Apabila candida masuk ke aliran darah

• Orang tersebut bisa jadi akan demam. Apabila penyebarannya sampai ke otak akan berdampak pada perubahan mental.

Patofisiologi

Candida adalah jamur uniselular dengan reproduksinya adalah dengan bertunas. Organisme ini dapat berkembang dengan baik di berbagai lingkungan. Kolonisasi utamannya biasanya di oropharynx, kulit, membran mukosa, pernapasan, dan jalur gastrointestinal dan genitourinary. Patogenesis muncul dengan bertambahnya kolonisasi, seperti yang terjadi pada penggunaan agen antimikrobial sistemik, menembus mukosa normal dan barier kulit, sehingga menyebabkan trauma atau kerusakan jaringan akibat dari kemoterapi atau radiasi.

Candidiasis adalah jamur yang umum mempunyai kemungkinan menimbulkan infeksi. Manifestasi penyakit akibat dari candida bermacam-macam. Limfosit dan sel imun berperan penting dalam mencegah terjadinya mucosal candidiasis. Oleh karena itu, pasien dengan defisiensi sel T, seperti Human Immunodeficiency Virus (HIV), memiliki kecenderungan untuk terkena mucosal candidiasis berulang-ulang. Pasien dengan neutropenia beresiko terinfeksi invasive candidiasis dan candidemia, karena fungsi dari monosit dan sel polymorfonuklear adalah membunuh pseudohypa dan blastosphores. Komplemen dan imunoglobulin juga dapat membunuh organisme yang ada di intrasellular, karena itu pasien dengan defisiensi akan mempunyai infeksi candida yang lebih rumit lagi.

Faktor

Faktor-faktor yang bisa mempengaruhi perubahan candida:

è Defisiensi respon imun

è Antibiotik keras

è Terapi steroid

è Diabetes mellitus

è Hamil

è Higienitas

è Kontrasepsi

Diagnosis

Pada orang yang sehat dokter dapat menegakkan diagnosisnya hanya dengan melihat lesinya, tetapi apabila penyebaran candida sudah terlalu luas maka dibutuhkan pengujian yang lebih khusus.

è Vaginal yeast infection adalah dengan melakukan tes gynecology. Tes ini pertama membuka vagina dengan alat khusus. Tesnya tidak nyaman karena adanya menekan jaringan. Lalu swab jamurnya yang terlihat. Setelahnya swab campur dengan tetesan potassium hydroxide dan taruh pada preparat. Setelah dilihat di mikroskop akan terlihat jamur dengan penampakan pola yang bercabang-cabang.

è Dokter juga memasukkan dua jarinya kedalam vagina dan menekan bagian uterus, ovarium, dan area sekitar untuk mengecek apakah ada yang kasar atau masalah lainnya. Sebelum pemeriksaan pasien tidak boleh melakukan hubungan seksual 1-2 hari sebelum pemeriksaan karena membuat diagnosis menjadi lebih sulit.

Pada anak atau orang dewasa, pemeriksaan pada mulut dan kulit sudah dapat menentukan diagnosis candidiasis. Tetapi apabila tidak terlalu jelas, dokter dapat mengerok kecil area itu, yang nantinya akan di letakkan di preparat dengan campuran potassium hydroxide dan melihat pola percabangan dari jamur ini.

Orang dengan immunodefisiensi, selain juga sama dengan sebelumnya juga perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti darah dan urin. Apabila CT scan dan MRI menyatakan adanya candidiasis di otak maka dibutuhkan biopsi untuk membedakan antara infeksi candida atau penyebab lain.

Tata laksana

Biasanya infeksi candida daat dilakukan secara individual dan dapat hilang sekitar 1 minggu setelah pengobatan. Tetapi apabila terdapat penyakit yang dapat melemahkan sistim imun maka harus dilihat gejala yang lainnya karena dapat beresiko terkena infeksi.

Infeksi pada vagina dapat ditatalaksanakan sendiri dengan menggunakan obat sebagai berikut:

è  Miconazole (Micon 7, Monistat 3, Monistat 5, Monistat 7, M-Zole Dual Pack)

è  Tioconazole (Monistat-1, Vagistat-1)

è  Butoconazole (Gynazole 1)

è  Clotrimazole (Femcare, Gyne-Lotrimin, Mycelex-G)

Oleskan pada vagina dan jaringan disekitarnya selama 1-7 hari. Bila terdapat iritasi maka pengobatannya dapat dihentikan. Apabila gejalanya tidak hilang setelah satu minggu dapat dikonsultasikan lebih lanjut.

Apabila berberntuk sariawan pada mukosa mulut bisa digunakan nystatin (bio-statin, Mycostatin, Mycostatin pastiles, Nilstat) oleskan disekitar mulut. Wanita yang sedang menyusui juga patut diwaspadai adanya infeksi candida pada puting susu.

Ruam dikulit dapat digunakan Clotrimazole (Myelex Troche) krim dan lotion dapat dioleskan pada lesi di superficial kulit.

Cutaneous mycoses

Dermatofita

Etiologi

Infeksi dermatophyte dapat ditimbulkan dari banyak sumber dan disebarkan oleh athrospores (spora yang berasal dari perusakan hifanya). Spesies dari dermatofita ini dapat dibagi menjadi anthropophilic, zoophilic, atau geophilic tergantung dari asal penyebarannya. Penyebaran pada tubuh manusia juga tidak merata dan respon yang ditimbulkan akibat infeksinya pun berbeda-beda.

Dermatofita jenis anthropophilic adalah yang paling umum menimbulkan infeksi pada manusia. Infeksi zoophilic yang umum diwilayah tropis adalah tricophyton verrucosum dari hewan ternak, trichophyton mentagrophytes dari hewan pengerat, dan microsporum dari kucing dan anjing. Infeksi geophilic seperti microsporum gypseum jarang mnginfeksi manusia tetapi berbeda jika manusia yang terekspos berlebihan seperti petani dan pekerja kebun. Zoophilic dan geophilic dapat menyebabkan inflamasi yang lebih berat dari pada anthropophilic.

 

Gejala

Lesi yang muncul dapat berupa lesi annular atau serpentine dengan margin yang menonjol. Gejala yang utama adalah gatal tetapi bervariasi tingkatannya. Kulit bisa menjadi kering, bersisik dan berkerak, apabila infeksi terjadi pada rambut akan menyebabkan rambut rontok. Inflamasi yang timbul bervariasi pada tiap individu, juga kerentanannya terkena inveksi. Pada beberapa kasus, fungal antigen yang muncul memicu respon immunologis yang akhirnya memediasi terjadinya reaksi hipersensitivitas pada kulit (eritema atau vesikel) biasa disebut reaksi dermatophytid. Adalah ketika kulit menjadi berkerak dan bernanah, cenderung muncul superinfeksi dengan organisme  lain seperti bakteri gram negatf.

Patofisiologi

Dermatofita adalah organisme yang suka terhadap keratin juga pada struktur yang terkeratinisasi (kulit, rambut, dan kuku). Sporanya akan melekat pada keratinosit, tumbuh, lalu menginvasi. Kata latin ‘tinea’ atau ‘ringworm’ biasa digunakan untuk menyebut infeksi ini karena manifestasi yang ditimbulkan akan muncul worm-like parasite. Tinea kapitis menginfeksi rambut dan kulit kepala, tinea korporis menginfeksi badan, tinea cruris menginfeksi selangkangan, tinea manuum menginfeksi tangan, tinea unguium menginfeksi kuku, sedangkan tinea pedis menginfeksi bagian kaki.

Pada beberapa kasus yang jarang terjadi, dermatofita menginvasi jaringan subcutaneous, menimbulkan granuloma, lymphedema, dan draining sinus. Apabila inveksinya sampai ke liver dan otak bisa berakibat fatal.

Diagnosis

Mayoritas dari dermatitis akan memancarkan cahaya ketika terekspos sinar ultraviolet, oleh karenanya ini bisa dijadikan cara untuk mendiagnosisnya. Pemeriksaan laboratorium yang mungkin dilakukan adalah dengan melihat hifanya melalui mikroskop dan kultur dari kerokan pada daerah lesinya. Dermatofita pada rambut mempunyai ciri khusus, apabila terkena jenis microsporum maka akan jadi membentuk artherospores diluar dari batang rambut, sedangkan apabila jenisnya trichophyton maka bentuk artherospores akan ada diantara batang rambut. Tetapi tetap identifikasi yang utama adalah dari penampakan mikroskopik fungi setelah dikultur selama 2 minggu.

Tata laksana

Pengobatan dermatofita lebih disarankan topikal, tetapi apabila infeksinya ada di rambut dan kuku lebih baik diberi obat oral. Respon dari obat berbeda-beda pada tempat infeksinya, seperti infeksi pada kulit kepala akan mereda setelah 6-12 minggu, infeksi pada kuku tangan akan mereda setelah lebih dari 6 bulan, dan pada kuku kaki akan mereda setelah 1 tahun atau lebih pemakaian obat. Lebih disarankan untuk tidak menggunakan pengobatan kecuali ada nyeri atau penyebaran yang luas.

 

Daftar pustaka

1. Mims, Cedric. 2004. Medical Microbiology. Fungal infection of the skin. Pg359-363. Mosby: spanyol

2. Bannister, Barbara. 2006. Infection microbiology and management. Infection with skin, mucosal, and soft-tissue disorders.pg109-114. Blackwell: london

3. Conrad, Melissa. eMedicine. Candidiasis. Online: http://www.emedicinehealth.com/candidiasis_yeast_infection/article_em.htm . [10nov’10; 21:40]

4. Hedayati, Tarlan. 2010. eMedicine. Candidiasis: treatment and  Medication. Online: http://emedicine.medscape.com/article/781215-treatment . [10nov’10; 21:40]

5. Craig G Burkhart. 2010. eMedicine. Tinea Versicolor. Online: http://emedicine.medscape.com/article/1091575-overview . [10nov’10; 21:40]

6. Brannon, Heather. 2004. About.com. Tinea Versicolor. Online: http://dermatology.about.com/od/fungalinfections/a/tineavers.htm . [10nov’10; 21:40]